躁郁混合症状在临床诊断中较为常见，DSM系统却没有很好地阐释其特点。它是抑郁和躁狂症状的叠加，但仅通过阅读这两种状态的单独描述很难理解。这就好比通过研究黄色和蓝色来想象绿色。

混合症状的情况给诊断带来了新的挑战。问题不在于患者会遗忘或否认其症状，而是混合症状会导致强烈的绝望。患者无法无视其症状进行的生活，往往会在直接给医生致电并要求立刻获得治疗。

混合症状的临床表现是怎样的？

症状单纯型轻躁狂混合型轻躁狂

精力旺盛积极进取，发奋图强，多产。不适，焦虑，「感觉诡异和焦躁正爬出我的皮肤」。

心境高涨欣快，兴奋，轻率，幽默感强，联想加快加强。心境不定，情绪在易激惹、悲伤、焦虑、绝望之间迅速转化，偶尔轻率或欣快。

易激惹*不耐烦，易怒，挑起争吵和斗殴，经常产生钟情妄想，难以维持一段关系，容易对一个人的好坏下定论。

自信心增强坚持自己的想法或能力，积极，自我，傲慢，无视风险。在伴有抑郁时，自信心高涨不会让人自我感觉良好，相反，他们会出现严苛、威吓或顽固的情况。抑郁导致的自我怀疑会转为偏执并引发争吵。

睡眠需求减少保持白天正常活动的情况下睡眠少于六小时。无论是因为抑郁性疲乏还是恐惧心理，患者感到需要睡眠但睡眠时间减少。睡眠颠倒（日睡夜起）或睡眠时间不定。

急促或强制言语语速快，响亮，打断或和别人同时讲话，听者难以跟上。语速快或响亮，急迫和情绪化的语调更为明显。

思维奔逸思维内容丰富，思路清晰，或有多条思路以至听者难以跟上。脑中充斥着抑郁和焦虑的想法，总是想象事情糟糕的情形。尤其在夜晚，患者常抱怨「无法关闭自己的思维」。

易分心*频繁改变活动项目，思维随境转移，注意力易受外界刺激干扰。漫无目标地变更工作项目，思维紊乱、困难，在多个焦虑的问题之间往复。

活动增多*锻炼和动作增多，焦躁不安，社交活动增多，开展多个计划或多个项目。焦虑，紧张，「要去做某事但不知道做什么」。患者在屋里踱步，或无目的地步行和驾车。

易冲动花钱增多，开车加速，突如其来的旅行，展开新的关系或项目，吐露事后后悔的事情，性活动增加，赌博，药物滥用，跨越社会、道德或法律界限。鲁莽，破坏性行为。突然放弃某段关系或工作，打破东西。攻击性驾驶。当需要快乐时，患者用冲动来提升情绪（「购物」过度消费，暴饮暴食和观赏色情作品）。成瘾、自伤和自杀发生率增高。

*DSM-5详述的混合状态特征需要在抑郁状态下满足三种轻躁狂症状，但星号标记项目（易激惹、易分心、活动增多）在其它疾病中也较为常见，因而不能纳入诊断。

大多数混合症状类似于其他精神障碍，如焦虑、多动症、边缘型人格障碍或伴有兴奋的抑郁症。该表格对比了轻躁狂的每一个特征，列出了混合和纯粹形式的不同症状。混合症状是很痛苦的，医师诊断时需要调整谈话方式来捕捉到这一点。

问一个混合病人「你有没有不需要太多睡眠的时候？」他们会回答「不」。事实上，他们确实很少睡觉，但他们觉得自己需要睡眠，因为他们害怕醒着的状态。

你如果问他：「你感到异常自信、愉悦或欣快吗？」，你会得到一个大写的「不」。

在混合性抑郁中，自信表现成什么样子？自我评价低，但是患者非常苛求与激进，认定自己不同于消极抑郁的状态。欣快被不稳定所取代，大部分混合患者在这种状态下只能回忆起负面情绪。另一方面，在较为罕见的情况下会爆发伴随晕眩的兴奋。

DSM—5在理解混合态方面取得了重要进展：它从冲动性标准中去除了「愉快」这个词。有时，这些患者确实追求享乐，但他们指出自己购物、酗酒、自慰过度只是为了「缓解抑郁」，并不是因为躁狂。这些冲动常常是破坏性的，他们会辞掉工作、结束关系、打破电视机、解雇精神科医生，后悲惨地变为自我伤害和自杀，混合状态的自杀比率比抑郁症更高。

其中，药物滥用也有所增加。根据包含超过12000例患者随访至少10年的三项研究，抑郁症和成瘾之间的关联可以由躁郁混合状态来解释，然而，这些研究中的大多数混合状态不被诊断为双相障碍。

躁郁混合状态对诊断来说意味着什么？

混合型轻躁症比单纯型更常见，更容易使患者接受治疗。该病也容易被归为双相情感障碍，只要轻躁症症状持续时间足够长（超过4天）并且满足足够数量的双相情感障碍诊断标准，即使病人从来没有纯粹的轻躁狂发作同样能获得该诊断。通常，患者的这些症状不跨越两相，属于DSM-5新承认的抑郁症伴混合特征（MajorDepressiveEpisodewithMixedFeatures）的单相抑郁症。该诊断常见到令人惊讶，发生于高达25%的单相抑郁症患者。

混合性单相障碍是双相障碍的一种吗？是，也不是。它们根据家族史、病因、相关特点和治疗应答的不同，位于单相与双相障碍之间的某个位置。面对混合状态的不典型症状，这四个方面的特征是值得考量的立足点。另外，双相情感障碍索引是结合了这四个因素的参考指标，并且在鉴别诊断双相、混合状态、边缘型人格障碍等类似疾病时很有帮助。

语言听觉幻觉是精神障碍（包括精神分裂症）的核心症状。然而，在普通人群中约有13.2%的人存在语言听觉幻觉。

之前的研究表明存在轻度精神障碍症状（如知觉异常、牵连观念和尚未达到精神障碍级别偏执意念）的个体6个月内转化为精神疾病的比例为18%，3年后约为40%。

这些个体还存在很高的焦虑、抑郁和阴性症状，说明亚临床精神障碍症状是精神疾病的非特异性指征。

大多数情况下，亚临床精神症状在青少年或成人中只会短暂发生。但是，在超过精神障碍高发年龄（15～35岁）的成人中，语言听觉幻觉是否只是短暂发生以及转化为精神障碍或其他精神疾病的概率尚不清楚。

来自剑桥大学的Diederen研究组对超过精神障碍高发年龄、频繁发生语言听觉幻觉且不需要精神健康保健的个体进行了5年的随访，结果发表于PsychologicalMedicine。

研究者募集了103名平均年龄41岁的语言听觉幻觉患者和60名健康对照，其中81位患者和49名对照参加了5年随访。研究者使用症状与病史回顾评估量表（CASH）对参与者的精神状态和需要精神健康保健的程度进行评估，并使用PSYRATS听觉幻觉量表对语言听觉幻觉症状进行评估。

5年随访过程中，5名（6.2%）语言听觉幻觉患者发展成精神障碍。发展成精神障碍的患者幻听主要为负性情绪，幻听可引起患者的不适感。此外，与未转化为精神障碍的患者相比，他们的基线分裂样人格障碍问卷（SPQ）值高于平均水平，全脑功能评估（GAF）值低于平均水平。

32名（39.5%）患者需要精神健康保健（包括上述5人），临床诊断包括精神分裂症、未明确类型的精神障碍、双相情感障碍、创伤后应激障碍、人格障碍、注意力缺陷障碍、自闭症谱系障碍、抑郁症及治疗相关的情感问题（研究者在随访开始时只对精神障碍及情感障碍进行筛查）。

对照组没有人发展为精神障碍，需要精神健康保健的个体数（6人，12.2%）低于实验组患者。需要精神健康保健的个体3人为抑郁症，2人为治疗相关的情感问题，1人与家人疾病造成的心理影响相关。

11名参与者改变了他们对幻听的态度。1人开始认为幻听是信仰的引导，但是在抑郁发作后不再这样认为；2人不再认为语言听觉幻觉是声音，而是认为这是一种灵感或情绪；2人在参与研究后才发现不是每个人都有幻听。

一个患者因为幻听寻求治疗，而另一个患者认为自己能幻听很幸运。3人开始无视幻听，2人对幻听产生兴趣，另有1人不再被幻听困扰，而是接受幻听的存在。

文章中包含了3个幻听个体的例子：

1.个体1开始觉得幻听像是很多小孩同时讲话，听不懂幻听在说什么；而现在，他的幻听变为成人并给他建议与信息。他的幻听从来没有令人不快。

2.个体2能听到2个声音，她可以联系他们并让他们消失。她现在不再像5年前那样经常听到幻听了，她也认为自己不再那么需要他们的建议。不过她认为幻听帮助她建立自尊感。

3.个体3的幻听通常伴随视觉幻觉。她可以控制幻听，并认为幻听是积极的。不过有时候幻听可能会向她喊叫，这种情况她通常无视幻听。

本研究发现，在超过精神障碍高发年龄的非精神障碍人群中，频繁出现的语言听觉幻觉是一个非常稳定的症状，并且可能需要精神健康保健。

幻听引起的基线不适感可以预测精神健康保健的需求状况，而年龄、受教育情况、童年心理创伤等不能预测。语言听觉幻觉在大多数患者中（86.4%）持续存在，且症状没有改变。